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lunedì 12 settembre 2016

QUOTIDIANO SANITÀ 25 agosto 2016. Evidence Based Psychiatry

Molise. Salute mentale. L’evidence based migliora l’organizzazione

In un quadro organizzativo sostanzialmente fermo per decenni gli interventi “evidence based”, associati a percorsi di cura strutturati e a minime soluzioni  organizzative, hanno avuto come conseguenza risultati quali-quantitativi positivi, utili per sostenere e accompagnare un cambiamento macro-organizzativo a costi invariati.

25 AGO - La Regione Molise è sottoposta da oltre 10 anni a Piano Operativo di Rientro per la spesa sanitaria; solo alla fine del 2015 è stato approvato il Decreto Commissariale attuativo (DCA 68/2015) che riorganizza la Salute Mentale e solo agli inizi del mese di agosto è stato approvato il Piano Operativo Straordinario 2016-2018. La criticità regionale in salute mentale è stata sempre caratterizzata dalla prevalenza eccessiva di Alta Intensità (AI) residenziale e di una “vocazione” ospedalo-centrica: il Centro di Salute Mentale a Campobasso è stato aperto solo nel 2012, a distanza di oltre 30 anni dalla Legge 180/78! I due indicatori relativi alla ospedalità e residenzialità riflettono bene tale situazione. Infatti, alle soglie del 2000 mentre in Italia era previsto in psichiatria un tasso di 1 pl ogni 10.000 abitanti, in Regione Molise era di 1.35.

Ben più critico il tasso dell’AI residenziale che nello stesso periodo era di 6.4 per 10.000, laddove il Progetto Obiettivo per l’AI ne prevedeva 1 ogni 10.000. Si vuole evidenziare con il presente contributo che in un quadro organizzativo sostanzialmente fermo per decenni gli interventi “evidence based”, associati a percorsi di cura strutturati e a minime soluzioni  organizzative, hanno avuto come conseguenza risultati quali-quantitativi positivi, utili per sostenere e accompagnare un cambiamento macro-organizzativo a costi invariati.
 
A sostegno di tale tesi il trend di dati di ricovero, di riammissioni, di trattamenti sanitari ospedalieri, di posti di residenzialità e di persone sottoposte a misure di sicurezza in OPG/Rems. I dati sono relativi al Dipartimento di Salute Mentale di Campobasso che nel tempo ha messo in piedi un sistema diffuso e capillare di interventi evidence based e di riorganizzazione di percorsi territoriali. Si evidenzia che in assenza di tali interventi dal 1998 (346 ricoveri, 32 TSO e 36% di riammissioni) al 2001 (368 ricoveri, 38 TSO e 37% di riammissioni) il trend era in salita anche per l’effetto naturale dell’ “incidenza di popolazione” che si sovrappone alla “prevalenza di servizio”.  Come si può osservare nel grafico 1, invece, dal 2002 al 2105 vi è una discesa significativa di ricoveri, di riammissioni e di TSO.
 
 

Se pur il tasso dei soli ricoveri ha lo stess trend di discesa a livello nazionale, in Molise questo dato anticipa di due anni il dato nazionale. Per il 2014, anno per il quale a livello nazionale si dispone degli stessi dati, i tassi di Campobasso sono significativamente più bassi di quelli italiani (rispettivamente 14.5/10.000 vs 24.2/10.000; 1.9 x 10.000 vs 3.2/10.000; 0.7 vs 1.5/10.000). Il tasso di pl presso lo SPDC di Campobasso è allo stato 0.5 per 10.000, con mobilità attiva.

Anche il trend residenziale è molto interessante. Si parte da un tasso di residenzialità più o meno omogeneo di 6.4 per 10.000 abitanti nel periodo 2000-2007, per passare a 5.6 nel periodo 2008-2014 e a 4 nel periodo 2015. Si fa presente che formalmente, per la natura dell’accreditamento,  è un tasso di residenzialità di tipo “intensivo”, ma in realtà, sulla base di una valutazione professionale clinico-sociale il tasso di AI è 0.8 x 10.000, di media intensità è di 1.3 x 10.000, di 1.7 per la bassa intensità e 0.2 x 10.000, cioè 3 utenti, per misure alternativa alla detenzione su disposizione del magistrato.

Altro dato in questo particolare momento di grande rilevanza riguarda i soggetti con malattia mentale sottoposti a misure di sicurezza in OPG/Rems: 4 persone nel periodo 2000-2011; 3nel periodo 2012-2013; 1 nell’anno 2014 e nessuno dal 2015 ad oggi.

Riteniamo che questi risultati sono stati ottenuti tramite azioni di sistema basati sul potenziamento territoriale dell’assistenza e sulla formazione del personale per percorsi di cura rispettosi della persona e di interventi evidence based: gli interventi psicoeducativi coniugano entrambi questi aspetti. Sono stati utilizzati interventi e approcci di provata efficacia adattati e manualizzati per ogni contesto di cura. In Spdc viene effettuato dal 2001 l'intervento cognitivo-comportamentale di gruppo (Vendittelli et al.; Ediermes) ormai di interesse nazionale e internazionale per i risultati pubblicati in riviste scientifiche indicizzate. Il mensile “Mente e Salute” (“Le Scienze”) gli ha dedicato un lungo articolo a cura di F. Crò; anche su QS è apparso recentemente un articolo sui risultati e sulla sua diffusione in Italia. Ovunque applicato questo intervento nel medio periodo diminuisce le riammissioni per pazienti psicotici.
 
Nel contesto residenziale del Dsm di Campobasso dove il turnover è più elevato di quello evidenziato dall'indagine Progress è stato applicato l’approccio “Vado” (Morosini et al.; Erikson), il Training del Problem Solving di Gruppo (Barbieri et al.; Erikson) e recentemente anche l'Intervento “Integro” messo a punto dall'equipe di Campobasso per facilitare il raggiungimento di Obiettivi Personali, tra i quali anche la comprensione delle proprie emozioni e di quelle sul volto altrui, della gestione della rabbia, dei comportamenti aggressivi, di comunicazione e di dialogo, solo per citarne alcuni (Veltro et al., Alpes). Integro viene erogato inoltre prevalentemente presso il Csm, ma anche presso il Centro Diurno. Sono stati effettuati in maniera diffusa gli interventi psicoeducativi (Falloon et al.;Erikson), gli interventi multifamiliari basati sul problem solving di (Veltro e al.; Alpes).

Sono effettuati anche gli interventi Psicoeducativi di gruppo per persone affette da disturbo bipolare (Colom& Vieta; Fioriti) e con l’approccio di gruppo “Self-Help” manualizzato (Longo et al.; Fioriti). Questi interventi hanno determinato una significativa diminuzione di riammissioni! Un altro fattore determinante è stata la possibilità di effettuare percorsi di 

inserimento lavorativo per persone affette da disturbo mentale grave con un mix di interventi “cooperazione sociale e Individual Placement and Support(IPS)”. Infatti si sono avute in seguito a tali percorsi una accelerazione di dimissioni dalle Strutture Residenziali. Come documentato da Veltro &Colavita (Osservatorio ISFOL 4/2015 http://isfoloa.isfol.it/) anche da un punto di vista economico è stata dimezzata la spesa (- €636.000) quadriennale (comprensiva delle spese progettuali) per la coorte dei 30 pazienti durante e dopo i Percorsi di Inserimento Lavorativo.

Franco Veltro 
Direttore DSM di Campobasso, ASReM

Gennaro Sosto
Direttore Generale, ASReM

Francesco Colavita
Data-Analyst, ASReM

Marinella D'Innocenzo
Direttore Generale per la Salute della Regione Molise

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